L’Europe de la santé gaspillera-t-elle la crise de la covid 19 ?

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Les sociologues présentent généralement l’Europe de la santé comme une success story notamment au cours des deux dernières décennies qui viennent de s’écouler. Cela fait suite notamment au traité d’Amsterdam qui introduit une logique de santé publique ou, pour utiliser les termes de l’OMS, de « health in all policies ». Ainsi définie, l’Europe de la santé aurait été consolidée sans rencontrer beaucoup d’opposition, notamment de la part des Etats. Malgré cela, pour beaucoup d’observateurs, confrontée à la crise de la covid 19, les institutions européennes auraient fait la preuve de leur inefficacité et laissé les Etats membres organiser seuls la riposte à la pandémie. Cet article montrera que ce paradoxe n’en est pas un : les raisons qui ont rendu acceptable l’européanisation des questions de santé sont les mêmes qui expliquent la faiblesse de la réaction communautaire face à la crise sanitaire. Il interrogera aussi les possibles évolutions suite à la crise et l’éventualité d’un renforcement des institutions et des procédures sanitaires supranationales. 

Par Gaël Coron, EHESP, Arenes

« Nous avons besoin d’une Europe de la santé plus forte, le temps est venu » a déclaré la Présidente de la Commission Ursula Von der Leyen à l’occasion du discours sur l’état de l’Union le 16 septembre. Ce besoin mis en avant est évidemment lié à l’actuelle pandémie et à la faible visibilité de l’Union européenne dans la réponse qui lui a été apportée. Comment expliquer ce dernier point ? La crise en cours amènera-t-elle comme le suggère le discours de la Présidente à un sursaut pour bâtir une Europe de la santé plus forte ? Pour répondre à ces questions, nous allons commencer par tirer quelques enseignements de la démarche adoptée jusque-là par Bruxelles. En effet, si les questions de santé occupent désormais une place importante dans l’agenda européen, la logique privilégiée s’est avérée être inadaptée au contexte de crise que nous traversons. Après avoir précisé la démarche suivie jusqu’ici, nous verrons si la réaction à la crise peut servir de fondement à une redéfinition de celle-ci et à quelles conditions.

Faire de la santé un objectif transversal des politiques européennes

L’article 168 du Traité de fonctionnement de l’Union européenne (TFUE) pose la santé comme un objectif transversal à toutes les politiques publiques qu’elle mène.  N’étant pas une politique spécifique, elle est intégrée à toutes les autres. Plutôt que l’édiction de normes contraignantes définissant le fonctionnement et l’harmonisation des systèmes de soin, l’action de l’Union porte sur « l’amélioration de la santé publique et la prévention des maladies et des affections humaines et des causes de danger pour la santé physique et mentale. » Cette formulation apparemment ambitieuse est en outre en phase avec le discours d’autres organisations internationales, comme l’Organisation mondiale de la santé (OMS), basé sur la logique du « health in all policies ». Celle-ci prescrit, démonstration scientifique à l’appui, que l’action la plus efficace sur les déterminants de la santé humaine ne tient pas à l’entretien d’un système tourné principalement vers le curatif (le substrat principal des politiques de santé nationales) mais à l’intégration dans toutes les politiques (industrie, logement, transport, …) de normes favorables à l’amélioration de l’espérance de vie. Ce faisant l’Union européenne apparaît comme participant à une redéfinition du sens et de la portée des politiques de santé et peut préfigurer une évolution à venir des politiques nationales. Mais comme l’a montré Sébastien Guigner, ce choix d’un discours de rupture est aussi le produit d’une histoire, de contraintes juridiques et institutionnelles. En clair si l’Europe a choisi ce cadre intellectuel pour son action, c’est aussi et surtout parce qu’elle n’avait pas d’autres options.

En effet, les Traités européens ont toujours clairement écarté toute harmonisation des systèmes de santé. Pas question de définir au niveau communautaire le nombre nécessaire d’hôpitaux et de médecins, de rémunérer ces derniers ou de financer les infrastructures nécessaires.  Dernier avatar, l’alinea final de l’article 168 indique : « L’action de l’Union est menée dans le respect des responsabilités des États membres en ce qui concerne la définition de leur politique de santé, ainsi que l’organisation et la fourniture de services de santé et de soins médicaux ». 

Pour autant, comme le rappelle Scott Greer, politiste à l’Université du Michigan et spécialiste de la politique de santé européenne, les grands projets européens (la monnaie et l’Europe) ont eu un impact réel sur ce que les Etats font de leurs systèmes de santé. Par exemple, les normes relatives à la libre circulation des marchandises s’appliquent aux médicaments et produits assimilés. C’est l’agence européenne du médicament qui a délivré l’autorisation de mise sur le marché des vaccins contre la covid. La libre circulation des personnes s’applique de la même manière aux patients et aux professionnels de santé. Du côté de la monnaie, le dialogue macro-économique qui enjoint les Etats membres à mieux dépenser l’argent public tout en limitant les prélèvements obligatoires a légitimé de la part des Etats membres une réduction de l’investissement dans les systèmes de santé. Il est d’ailleurs intéressant de noter que l’une des premières réactions de l’Union en mars 2020 a été de suspendre l’application du pacte de stabilité pour permettre aux Etats de réagir massivement à la crise. 

Les situations évoquées plus haut rappellent que, si la santé est un objet des interventions européennes, les acteurs qui ont en charge ces questions sont le plus souvent des spécialistes d’autres politiques (fiscales, de concurrence, etc.). L’adoption de l’approche « Health in all policies » qui se concrétise dans l’article 168 est donc moins le résultat d’une démarche qui consisterait à trouver la  meilleure politique de santé pour l’UE  que l’entérinement d’un compromis entre acteurs avec deux dimensions : l’une, intersectorielle (entre responsables  de la santé et  les autres) ; et l’autre, entre niveaux de gouvernance (UE et Etats membres). L’affichage de ce compromis permet aux acteurs de la santé dans l’UE de présenter la politique européenne dans ce domaine comme cohérente et ambitieuse sans remettre en cause la domination des Directions Générales (DG) influentes de la Commission et sans relancer le débat sur l’harmonisation des systèmes de santé.

La démonstration peut s’appuyer sur quelques exemples qui sont tout autant des causes que des conséquences de ce compromis. D’abord,  les effectifs  : en termes de personnel, la DG Santé de la Commission est composée de 724 membres (dont 594 fonctionnaires), soit seulement 2,2% des effectifs de la Commission ; le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC), créé en 2004 regroupe 271 personnes et 60 millions d’euros de budget, là où le Center for Disease Control aux Etats-Unis fonctionne avec un budget d’environ 8 milliards de dollars et avec 10 796 salariés. Le cadre financier pluriannuel incluait au titre de l’exercice 2014-2020 un programme dédié à la santé d’un montant de 449,4 millions d’euros. Etant donné la faiblesse de ces moyens humains et financiers, Mme Von der Leyen a proposé de les renforcer dans le discours cité en introduction.

Une réponse à la covid 19 entre urgence et ambition refondatrice

Ces premiers constats, s’ils sont lus au prisme de la sociologie de l’action publique, permettent de mieux comprendre les formes prises par la réponse des institutions de l’UE à la crise. Dans son livre intitulé Le gouvernement de l’Union européenne, Andy Smith essaye de caractériser ce dernier. Retenons quelques éléments qui nous aideront ici à mieux comprendre la situation : les politiques européennes sont très autonomes les unes des autres. En outre, il y a peu de lieux où se discutent le sens des différentes politiques et leur articulation les unes par rapport aux autres. Alors que l’on pourrait penser que le Conseil européen où se réunissent les chefs d’Etats et de gouvernements est la « tête pensante » de l’Union, c’est plutôt au niveau de la Commission que l’articulation entre les politiques s’effectue. Et dans ce cadre, les Directions Générales les plus puissantes dictent souvent leurs positions aux autres dès qu’un sujet est transversal. La domination de celles-ci se manifeste d’une part par le fait qu’elles sont plus souvent nommées « chef de file » sur les dossiers transversaux. Ainsi la DG CONNECT en charge du numérique a été désignée principale responsable de la question de l’e-santé.

D’autre part, sur leur champ d’activité, les objectifs essentiels des régulations sont ceux qui correspondent à leur « corps de métier » plutôt qu’au objectifs transversaux. Un exemple récent est fourni par les discussions autour de la PAC post-2020 qui semble en opposition avec les objectifs climatiques affichés par l’UE. Il semble donc bien utopique de penser que la seule inscription de l’article 168 dans les traités ait suffi à transformer la manière dont les responsables de ces DG conçoivent leurs missions.  

Autre point important issu des travaux d’Andy Smith : l’absence de services déconcentrés de l’Union européenne altère ses capacités d’expertise et d’action. La crise actuelle en a donné un exemple frappant. Jusqu’en février 2020, l’ECDC a affirmé que les Etats-membres avaient largement les capacités d’affronter les crises. Quand la France a annoncé ses premières contaminations, il y a même vu la preuve d’un niveau élevé de préparation pour prévenir et contrôler les infections possibles de covid. Ceci est dû au fait qu’il dépendait largement des informations fournies par les administrations nationales.

Néanmoins après la réaction dans l’urgence, une nouvelle phase semble avoir débuté à partir de juin tout au moins au niveau du discours : l’exigence d’un renforcement de la politique de santé européenne est posée. Telle que l’a présentée la Commission, elle passerait en plus d’un accroissement des moyens, par un renforcement des institutions, voire par la mise en place de nouvelles institutions comme l’Autorité pour la réaction aux urgences sanitaires (Health Emergency Response Authority – HERA) annoncée en novembre. Il y aurait ainsi une rupture partielle avec le discours sur « la santé dans toutes les politiques ». 

Des signaux qui restent contradictoires

D’abord, les Etats membres ont en juillet largement revu à la baisse les financements prévus par la Commission et le Parlement. Ils ont notamment exclu l’affectation au programme EU for health d’une partie des fonds empruntés sur les marchés dans le cadre du plan de relance, faisant chuter les financements prévus de 9,4 milliards à 1,7 milliard. Ce compromis est intervenu lors de négociations complexes où l’accord des pays « frugaux » n’a été obtenu que grâce à une réduction des ambitions du plan et où le principal point de discussion n’a pas été la ventilation thématique des fonds, mais le retour que chaque Etat-membre pouvait espérer.  La Commission a en outre annoncé en novembre qu’elle avait réussi à réaffecter 5,9 milliards des fonds de cohésion non dépensés au titre de l’exercice 2014-2020 vers les systèmes de santé. Cette aide d’urgence a été indispensable dans la réaction à la première vague de la pandémie mais elle n’a pas la même signification qu’une transformation pérenne des institutions des compétences ni même des enveloppe budgétaires.

Ensuite, sur le sujet central des vaccins, la Commission a certes réussi à s’imposer comme « centrale d’achat » pour les vaccins, évitant que certains Etats membres (Allemagne, France, Italie, Pays-Bas) se groupent en dehors du cadre communautaire. Pour ce faire, elle a passé d’importants contrats de préachat avec les principales firmes qui finalisent l’élaboration des vaccins. Mais c’est un objectif bien différent que la relocalisation des industries et la recréation d’une autonomie stratégique dans le champ des produits de santé et des médicaments. La Commission a d’ailleurs admis en mars qu’« il faut une génération pour transformer un secteur industriel et toutes les chaînes de valeur dont il fait partie », tout en affirmant d’une manière volontariste : « dans un environnement concurrentiel et dynamique, il n’y a pas de temps à perdre. Les cinq prochaines années seront décisives pour mettre en place les conditions propices à cette transition ». L’obstacle ici est d’ailleurs moins la prise en compte de la santé que le frein mis par les instances européennes à la constitution d’acteurs susceptibles de fausser la concurrence sur le marché européen, tous secteurs confondus.  

La crise comme solution à l’impossible Europe de la santé ?

En résumé, la crise de la covid 19 a rendu visible ce que la situation habituelle de l’Europe de la santé tend à faire oublier : il est difficile de faire une politique sans une communauté d’acteurs politiques et administratifs forts capables d’infléchir le sens des décisions et de faciliter la mise en œuvre.

Néanmoins, un précédent rappelle que l’Europe de la santé peut parfois tirer profit d’une crise : la « vache folle » a amené à l’européanisation partielle des questions de sécurité sanitaire. Mais cet épisode illustre le principe « à problème européen, réponse européenne » puisque les exportations de viande de bœuf britannique contaminé bénéficiaient de la libre circulation des marchandises. Pour sauver ce fondement du marché unique, il fallait accroître et européaniser le contrôle des produits alimentaires.  Dans le cadre de la covid 19, le problème est d’ampleur mondiale.   

Pour aller plus loin :

Baeten R.  (2016) « La réforme des systèmes nationaux de santé sous la gouvernance économique de l’Union européenne », Humanitaire [En ligne], 37 | 2014, mis en ligne le 21 mars 2014, consulté le 17 octobre 2020.

Coron G. (2018) L’Europe de la santé, presses de l’EHESP, 176 pages

Coron G. et Sauviat C.  (2020) « L’Europe de la santé au prisme du Covid-19 : quelles avancées ? », chroniques internationales de l’IRES, (à paraître)

Greer, S. L., & European Observatory on Health Systems and Policies. (2019). Everything you always wanted to know about European Union health policies but were afraid to ask.

Guigner, S. (2016). De « la santé dans toutes les politiques » à « toutes les politiques dans la santé » : le régime de visibilité de la prise en compte de la santé dans les politiques de l’Union européenne: Commentaire. Sciences sociales et santé, vol. 34(2).

Smith, A.  Le gouvernement de l’Union européenne : une sociologie politique, Paris : LGDJ, coll. « Droit et Société. Classics », 2e éd., 2010, 241 p..

Vignon, J. « La politique européenne de santé, baptême du feu », revue Confrontations Europe n°128, 20 mai 2020. Mis en ligne le 20 mai 2020, consulté le 15 octobre 2020